Как правильно произвести забор крови: Пошаговая инструкция для специалистов

Взятие крови – одна из наиболее распространенных процедур в медицине. От точности и правильности ее проведения зависит достоверность результатов анализов и, как следствие, правильность диагноза и лечения. Неправильный забор крови может привести к искажению результатов, необходимости повторного взятия, а также к дискомфорту и даже травмам для пациента. Эта статья представляет собой подробное руководство для медицинских работников, осуществляющих забор крови, и охватывает все этапы процедуры, от подготовки до утилизации материалов.

Содержание

Подготовка к взятию крови
Выбор места для венепункции
Процедура венепункции шаг за шагом
Взятие крови у пациентов с особыми потребностями
Послепроцедурный уход и утилизация
Распространенные ошибки и как их избежать
Факторы, влияющие на результаты анализа крови
Осложнения после взятия крови и их профилактика
Советы по улучшению навыков взятия крови
Заключение

1. Подготовка к взятию крови

Прежде чем приступить к забору крови, необходимо тщательно подготовиться, чтобы обеспечить безопасность пациента и точность результатов анализов. Этот этап включает в себя несколько ключевых моментов:

1.1. Проверка назначения и идентификация пациента

* **Проверка назначения:** Убедитесь, что у вас есть четкое назначение на взятие крови, содержащее информацию о необходимых анализах. Проверьте имя пациента, дату рождения и требуемые исследования. Любые сомнения или несоответствия следует немедленно уточнить с врачом или ответственным медицинским работником.
* **Идентификация пациента:** Крайне важно правильно идентифицировать пациента. Спросите его имя и дату рождения (не просто подтвердите то, что он говорит, а попросите назвать). Сравните эту информацию с данными в направлении и медицинской карте. Если пациент находится в бессознательном состоянии или не может говорить, идентификация должна проводиться с использованием других методов, предусмотренных протоколом вашего учреждения (например, по браслету с идентификационными данными).

1.2. Объяснение процедуры пациенту

* **Информированное согласие:** Объясните пациенту суть процедуры, цели взятия крови и возможные ощущения во время и после нее. Ответьте на все его вопросы и убедитесь, что он понимает информацию. Получите его согласие на проведение процедуры. Пациент имеет право отказаться от взятия крови.
* **Снятие тревожности:** Многие пациенты испытывают тревогу перед взятием крови. Будьте доброжелательны, терпеливы и постарайтесь успокоить пациента. Объясните, что процедура занимает всего несколько минут и что вы сделаете все возможное, чтобы минимизировать дискомфорт.

1.3. Подготовка оборудования и материалов

* **Выбор пробирок:** Выберите необходимые пробирки в соответствии с назначением на анализы. Убедитесь, что срок годности пробирок не истек и что они не повреждены. Различные типы пробирок содержат разные добавки (например, ЭДТА, цитрат, гепарин) и предназначены для разных видов анализов. Используйте правильные пробирки, чтобы не исказить результаты.
* **Выбор иглы и держателя:** Выберите подходящую иглу для венепункции. Размер иглы (диаметр) измеряется в гейджах (G). Для большинства взрослых пациентов подходит игла 21G или 22G. У пожилых пациентов или пациентов с тонкими венами может потребоваться игла меньшего диаметра (например, 23G или 25G). Используйте одноразовый держатель для пробирок.
* **Жгут:** Подготовьте жгут для временного пережатия вены. Используйте жгут, который легко накладывается и снимается. Убедитесь, что жгут чистый и не поврежден.
* **Антисептик:** Подготовьте антисептик для обработки кожи в месте венепункции. Обычно используется 70% раствор изопропилового спирта. Также могут использоваться другие антисептики, например, растворы хлоргексидина.
* **Стерильные салфетки или ватные шарики:** Подготовьте стерильные салфетки или ватные шарики для остановки кровотечения после венепункции.
* **Пластырь:** Подготовьте пластырь для закрытия места венепункции.
* **Перчатки:** Наденьте одноразовые медицинские перчатки перед началом процедуры.
* **Контейнер для острых предметов:** Убедитесь, что рядом находится контейнер для безопасной утилизации игл и других острых предметов.
* **Лотки для использованного материала:** Подготовьте лотки для временного хранения использованных материалов, таких как пробирки, салфетки и перчатки, до их утилизации.

2. Выбор места для венепункции

Правильный выбор места для венепункции имеет решающее значение для успешного проведения процедуры и минимизации дискомфорта для пациента. Необходимо учитывать следующие факторы:

2.1. Оценка доступных вен

* **Осмотр и пальпация:** Внимательно осмотрите обе руки пациента, чтобы определить наиболее подходящие вены. Пропальпируйте вены, чтобы оценить их размер, глубину, эластичность и наличие рубцов или уплотнений. Идеальная вена должна быть прямой, хорошо пальпируемой, эластичной и не должна перекатываться под пальцами.
* **Предпочтительные места:** Наиболее часто используются вены в области локтевого сгиба: срединная локтевая вена (vena mediana cubiti), латеральная подкожная вена руки (vena cephalica) и медиальная подкожная вена руки (vena basilica). Срединная локтевая вена обычно является лучшим выбором, так как она хорошо фиксирована и менее склонна к перекатыванию.
* **Альтернативные места:** Если вены в области локтевого сгиба недоступны или непригодны для венепункции, можно рассмотреть вены на запястье, тыльной стороне кисти или предплечья. В этих областях вены обычно меньше и более подвижны, поэтому венепункция может быть более сложной. В крайних случаях можно использовать вены на ногах, но это следует делать только по назначению врача и с особой осторожностью, учитывая риск тромбоэмболических осложнений.

2.2. Избегайте неподходящих мест

* **Поврежденные вены:** Не используйте вены с рубцами, ожогами, гематомами или признаками воспаления. Венепункция в таких местах может быть болезненной и привести к осложнениям.
* **Вены вблизи артерий и нервов:** Избегайте венепункции в местах, где проходят крупные артерии и нервы. Пульсация артерии под веной может указывать на ее близость. Повреждение артерии или нерва может привести к серьезным последствиям.
* **Вены на стороне мастэктомии:** Не производите венепункцию на руке со стороны, где была проведена мастэктомия (удаление молочной железы), из-за риска лимфедемы (отека руки).
* **Вены с внутривенными катетерами:** Не используйте вены, в которые уже установлен внутривенный катетер, если это не предписано врачом. Венепункция выше места установки катетера может повлиять на результаты анализов.
* **Отечные конечности:** Избегайте взятия крови из отечных конечностей, так как это может привести к искажению результатов анализов.

2.3. Улучшение видимости вен

* **Жгут:** Наложение жгута выше места предполагаемой венепункции помогает увеличить приток крови к венам и делает их более заметными. Жгут должен быть наложен достаточно плотно, чтобы пережать венозный отток, но не артериальный приток. Не оставляйте жгут на руке дольше 1-2 минут, чтобы избежать гемоконцентрации (увеличения концентрации клеток крови) и искажения результатов анализов.
* **Попросите пациента сжать и разжать кулак:** Несколько раз сжав и разжав кулак, пациент может улучшить приток крови к венам. Однако, не следует просить пациента делать это слишком активно или долго, так как это может повлиять на результаты некоторых анализов (например, калия).
* **Похлопывание по вене:** Легкое похлопывание по вене кончиками пальцев может стимулировать ее расширение.
* **Тепло:** Применение теплого компресса к руке в течение нескольких минут может помочь расширить вены. Однако, не используйте слишком горячий компресс, чтобы не обжечь кожу.
* **Изменение положения руки:** Попробуйте изменить положение руки пациента (например, опустить ее вниз), чтобы увеличить приток крови к венам.

3. Процедура венепункции шаг за шагом

После тщательной подготовки и выбора подходящего места, можно приступать к самой процедуре венепункции. Важно соблюдать строгую последовательность действий, чтобы обеспечить безопасность пациента и точность результатов анализов.

3.1. Подготовка места венепункции

* **Очистка кожи:** Тщательно обработайте кожу в месте предполагаемой венепункции антисептиком. Используйте круговые движения, начиная от центра и двигаясь к периферии. Дайте антисептику высохнуть в течение 30-60 секунд, чтобы обеспечить максимальный антибактериальный эффект. Не касайтесь обработанной области до венепункции.
* **Фиксация вены:** Натяните кожу ниже места венепункции большим пальцем, чтобы зафиксировать вену и предотвратить ее перекатывание. Это особенно важно при работе с подвижными венами.

3.2. Введение иглы

* **Угол введения:** Введите иглу под углом 15-30 градусов по отношению к коже. Угол зависит от глубины расположения вены. Чем глубже вена, тем больше угол введения.
* **Направление иглы:** Направьте иглу по ходу вены. Убедитесь, что срез иглы направлен вверх.
* **Плавное введение:** Введите иглу плавно и уверенно, одним движением. Избегайте резких движений, которые могут привести к повреждению вены.
* **Ощущение прокола:** Вы должны почувствовать легкое сопротивление при проколе кожи и затем ощущение провала, когда игла войдет в вену.

3.3. Взятие крови

* **Фиксация держателя:** После введения иглы в вену, зафиксируйте держатель одной рукой.
* **Введение пробирки:** Вставьте пробирку в держатель. Вакуум в пробирке начнет втягивать кровь.
* **Заполнение пробирок:** Заполняйте пробирки в определенной последовательности, в зависимости от типа анализов. Обычно последовательность заполнения следующая:
1. Пробирки для посева крови
2. Пробирки с цитратом (голубая крышка)
3. Пробирки с сывороточным активатором (красная или желтая крышка)
4. Пробирки с гепарином (зеленая крышка)
5. Пробирки с ЭДТА (фиолетовая крышка)
6. Пробирки с фторидом натрия (серая крышка)
* **Перемешивание пробирок:** После заполнения каждой пробирки, аккуратно перемешайте ее, переворачивая несколько раз. Это необходимо для равномерного распределения антикоагулянта и предотвращения образования сгустков крови.
* **Снятие жгута:** После заполнения последней необходимой пробирки, снимите жгут. Не снимайте жгут во время заполнения пробирок, так как это может привести к остановке кровотока.

3.4. Завершение процедуры

* **Извлечение иглы:** Аккуратно извлеките иглу из вены. Не делайте резких движений.
* **Прижатие места прокола:** Немедленно прижмите место прокола стерильной салфеткой или ватным шариком. Попросите пациента держать руку вытянутой и прижимать место прокола в течение 3-5 минут, чтобы остановить кровотечение. Не массируйте место прокола, так как это может привести к образованию гематомы.
* **Накладывание пластыря:** После остановки кровотечения, наложите на место прокола пластырь.
* **Утилизация иглы:** Немедленно поместите иглу в контейнер для острых предметов. Не надевайте колпачок на иглу повторно, чтобы избежать случайного укола.
* **Маркировка пробирок:** Немедленно промаркируйте все пробирки с указанием имени пациента, даты и времени взятия крови, а также вашей фамилии или инициалов. Используйте водостойкий маркер.

4. Взятие крови у пациентов с особыми потребностями

Взятие крови у некоторых категорий пациентов требует особого подхода и учета их индивидуальных особенностей. К таким категориям относятся дети, пожилые люди, пациенты с ожирением, пациенты с ограниченной подвижностью и пациенты с когнитивными нарушениями.

4.1. Взятие крови у детей

* **Коммуникация:** Объясните ребенку процедуру в доступной форме, используя простые слова и избегая пугающих терминов. Будьте терпеливы и доброжелательны.
* **Помощь родителей:** Разрешите родителям или опекунам присутствовать во время процедуры и оказывать поддержку ребенку.
* **Выбор места:** У детей младшего возраста часто используются вены на тыльной стороне кисти, предплечья или стопы. У детей старшего возраста можно использовать вены в области локтевого сгиба, как у взрослых.
* **Использование игл меньшего размера:** Используйте иглы меньшего диаметра, чтобы минимизировать дискомфорт. Часто используются иглы 23G или 25G.
* **Обезболивание:** Рассмотрите возможность применения местных анестетиков (например, кремов с лидокаином и прилокаином) для обезболивания места венепункции.
* **Фиксация ребенка:** При необходимости, попросите родителей или других медицинских работников помочь зафиксировать ребенка, чтобы обеспечить безопасность процедуры.
* **Поощрение:** После процедуры поощрите ребенка за смелость и сотрудничество.

4.2. Взятие крови у пожилых людей

* **Тонкая и хрупкая кожа:** У пожилых людей кожа часто бывает тонкой и хрупкой, поэтому необходимо использовать более мягкий жгут и избегать резких движений при введении иглы.
* **Хрупкие вены:** Вены у пожилых людей могут быть хрупкими и легко повреждаться. Используйте иглы меньшего диаметра и избегайте многократных попыток венепункции в одном месте.
* **Потеря эластичности вен:** Вены у пожилых людей могут быть менее эластичными и более склонными к перекатыванию. Тщательно фиксируйте вену перед введением иглы.
* **Лекарства:** Учитывайте, что пожилые люди часто принимают несколько лекарств, которые могут влиять на свертываемость крови. Будьте особенно внимательны при остановке кровотечения после венепункции.
* **Комфорт:** Обеспечьте комфортное положение для пациента во время процедуры. Используйте подушку для поддержки руки.

4.3. Взятие крови у пациентов с ожирением

* **Глубокое расположение вен:** У пациентов с ожирением вены часто расположены глубже под слоем подкожного жира, что затрудняет их пальпацию и венепункцию.
* **Выбор иглы:** Может потребоваться использование иглы большей длины, чтобы достичь вены.
* **Пальпация:** Тщательно пропальпируйте вены, чтобы определить их точное местоположение.
* **Альтернативные места:** Рассмотрите возможность использования вен на тыльной стороне кисти или предплечья, где слой подкожного жира обычно тоньше.
* **Помощь:** Может потребоваться помощь другого медицинского работника для фиксации руки пациента.

4.4. Взятие крови у пациентов с ограниченной подвижностью

* **Удобное положение:** Найдите наиболее удобное положение для пациента, учитывая его ограничения в подвижности. Может потребоваться помощь другого медицинского работника для поддержания пациента.
* **Адаптация:** Адаптируйте процедуру венепункции к возможностям пациента. Например, можно взять кровь у пациента, находящегося в положении лежа.
* **Сообщите пациенту:** Четко сообщайте пациенту о каждом шаге процедуры, чтобы уменьшить беспокойство и увеличить сотрудничество.

4.5. Взятие крови у пациентов с когнитивными нарушениями

* **Простая коммуникация:** Используйте простые и понятные слова, чтобы объяснить пациенту процедуру. Говорите медленно и четко.
* **Спокойная обстановка:** Обеспечьте спокойную и тихую обстановку, чтобы уменьшить тревогу пациента.
* **Помощь:** Попросите родственников или опекунов пациента присутствовать во время процедуры и помочь успокоить его.
* **Фиксация:** При необходимости, аккуратно зафиксируйте руку пациента, чтобы обеспечить безопасность процедуры.

5. Послепроцедурный уход и утилизация

Правильный послепроцедурный уход и утилизация использованных материалов являются важными компонентами процедуры взятия крови. Они помогают предотвратить осложнения у пациента и защитить медицинский персонал от инфекций.

5.1. Наблюдение за пациентом

* **Кровотечение:** Убедитесь, что кровотечение из места прокола полностью остановлено. Если кровотечение продолжается, прижмите место прокола стерильной салфеткой еще на несколько минут.
* **Гематома:** Проверьте место прокола на наличие признаков гематомы (синяка). Если гематома образуется, приложите холодный компресс к месту прокола.
* **Головокружение или слабость:** Спросите пациента, не испытывает ли он головокружение или слабость. Если пациент чувствует себя плохо, попросите его прилечь или сесть с опущенной головой.
* **Инструкции:** Дайте пациенту четкие инструкции по уходу за местом прокола. Попросите его избегать поднятия тяжестей и интенсивных физических упражнений в течение нескольких часов после процедуры.

5.2. Утилизация материалов

* **Иглы и острые предметы:** Немедленно поместите иглы и другие острые предметы в контейнер для острых предметов. Не надевайте колпачок на иглу повторно.
* **Пробирки:** Утилизируйте пробирки с кровью в соответствии с протоколом вашего учреждения. Обычно они помещаются в специальные контейнеры для биологических отходов.
* **Перчатки и салфетки:** Утилизируйте перчатки, салфетки и другие использованные материалы в контейнеры для медицинских отходов.
* **Дезинфекция:** Продезинфицируйте рабочую поверхность после завершения процедуры.

6. Распространенные ошибки и как их избежать

Даже опытные медицинские работники могут совершать ошибки при взятии крови. Знание распространенных ошибок и способов их предотвращения поможет улучшить качество процедуры и минимизировать риск осложнений.

6.1. Недостаточная подготовка

* **Ошибка:** Спешка и недостаточная подготовка к процедуре.
* **Предотвращение:** Выделите достаточно времени на подготовку, проверьте назначение, идентифицируйте пациента, объясните процедуру и подготовьте все необходимые материалы.

6.2. Неправильный выбор места венепункции

* **Ошибка:** Выбор неподходящего места для венепункции (например, поврежденная вена или вена вблизи артерии).
* **Предотвращение:** Внимательно осмотрите и пропальпируйте вены, избегайте неподходящих мест и учитывайте индивидуальные особенности пациента.

6.3. Неправильная техника венепункции

* **Ошибка:** Неправильный угол введения иглы, слишком быстрое или резкое введение иглы, повреждение вены.
* **Предотвращение:** Введите иглу под правильным углом, плавно и уверенно, одним движением. Тщательно фиксируйте вену и избегайте резких движений.

6.4. Неправильное заполнение пробирок

* **Ошибка:** Неправильная последовательность заполнения пробирок, недостаточное перемешивание пробирок, переполнение или недозаполнение пробирок.
* **Предотвращение:** Заполняйте пробирки в правильной последовательности, аккуратно перемешивайте их после заполнения и следите за уровнем заполнения.

6.5. Недостаточный послепроцедурный уход

* **Ошибка:** Недостаточное прижатие места прокола, отсутствие инструкций для пациента.
* **Предотвращение:** Тщательно прижмите место прокола после извлечения иглы, убедитесь, что кровотечение остановлено, и дайте пациенту четкие инструкции по уходу за местом прокола.

7. Факторы, влияющие на результаты анализа крови

На результаты анализа крови могут влиять различные факторы, связанные с пациентом, процедурой взятия крови и обработкой образца. Знание этих факторов поможет минимизировать риск искажения результатов.

7.1. Факторы, связанные с пациентом

* **Диета:** Прием пищи может влиять на уровень глюкозы, липидов и других показателей крови. Обычно рекомендуется сдавать кровь натощак, особенно для анализов на глюкозу и липиды.
* **Лекарства:** Многие лекарства могут влиять на результаты анализа крови. Сообщите в лабораторию о всех лекарствах, которые принимает пациент.
* **Физическая активность:** Интенсивные физические упражнения могут влиять на уровень некоторых ферментов и электролитов в крови. Рекомендуется избегать физической активности перед сдачей крови.
* **Стресс:** Стресс может влиять на уровень гормонов и других показателей крови. Постарайтесь успокоить пациента перед взятием крови.
* **Время суток:** Уровень некоторых гормонов и других показателей крови может меняться в течение дня. Учитывайте время суток при интерпретации результатов анализов.
* **Положение тела:** Положение тела (стоя, сидя, лежа) может влиять на распределение жидкости между сосудистым руслом и тканями, что может приводить к изменениям в концентрации клеток крови и других аналитов. Обычно рекомендуется брать кровь у пациента, находящегося в сидячем положении.

7.2. Факторы, связанные с процедурой взятия крови

* **Жгут:** Длительное наложение жгута может привести к гемоконцентрации и искажению результатов анализов.
* **Гемолиз:** Повреждение эритроцитов (гемолиз) может повлиять на результаты анализа крови. Гемолиз может быть вызван неправильной техникой венепункции, интенсивным перемешиванием пробирок или использованием игл слишком малого диаметра.
* **Загрязнение образца:** Загрязнение образца может произойти при использовании нестерильных материалов или неправильной обработке кожи.
* **Неправильное смешивание с антикоагулянтом:** Недостаточное или неправильное смешивание крови с антикоагулянтом в пробирке может привести к образованию сгустков и искажению результатов.

7.3. Факторы, связанные с обработкой образца

* **Температура:** Неправильная температура хранения образца может повлиять на результаты анализа крови. Некоторые анализы требуют немедленного охлаждения образца.
* **Время:** Некоторые анализы необходимо выполнить в течение определенного времени после взятия крови. Задержка в выполнении анализа может привести к искажению результатов.
* **Транспортировка:** Неправильная транспортировка образца может привести к его повреждению или загрязнению.

8. Осложнения после взятия крови и их профилактика

Взятие крови – относительно безопасная процедура, но в редких случаях могут возникать осложнения. Знание возможных осложнений и способов их профилактики поможет минимизировать риск их возникновения.

8.1. Гематома

* **Причина:** Повреждение вены во время венепункции, недостаточное прижатие места прокола после извлечения иглы.
* **Профилактика:** Избегайте повреждения вены, тщательно прижимайте место прокола после извлечения иглы, попросите пациента держать руку вытянутой и прижимать место прокола в течение нескольких минут.
* **Лечение:** Приложите холодный компресс к месту гематомы в течение первых 24 часов, затем приложите теплый компресс.

8.2. Кровотечение

* **Причина:** Недостаточное прижатие места прокола, нарушение свертываемости крови.
* **Профилактика:** Тщательно прижимайте место прокола после извлечения иглы, учитывайте лекарства, которые принимает пациент, проверьте свертываемость крови при необходимости.
* **Лечение:** Прижмите место прокола стерильной салфеткой в течение нескольких минут. Если кровотечение не останавливается, обратитесь к врачу.

8.3. Инфекция

* **Причина:** Несоблюдение правил асептики и антисептики во время процедуры.
* **Профилактика:** Тщательно обрабатывайте кожу антисептиком перед венепункцией, используйте стерильные материалы и перчатки.
* **Лечение:** При появлении признаков инфекции (покраснение, отек, боль, гной) обратитесь к врачу.

8.4. Повреждение нерва

* **Причина:** Повреждение нерва во время венепункции.
* **Профилактика:** Избегайте венепункции в местах, где проходят крупные нервы. Если пациент жалуется на боль, онемение или покалывание во время венепункции, немедленно прекратите процедуру.
* **Лечение:** Обратитесь к врачу.

8.5. Обморок

* **Причина:** Вазовагальная реакция на стресс или боль.
* **Профилактика:** Постарайтесь успокоить пациента перед взятием крови, предложите ему прилечь или сесть с опущенной головой. Наблюдайте за пациентом во время процедуры.
* **Лечение:** Положите пациента на спину, поднимите ноги. Обеспечьте доступ свежего воздуха. Если пациент не приходит в себя, вызовите скорую помощь.

8.6. Тромбофлебит

* **Причина:** Воспаление стенки вены и образование тромба, часто связано с длительным внутривенным введением лекарственных средств, но в редких случаях может возникнуть после венепункции.
* **Профилактика:** Соблюдение правил асептики и антисептики, избегание повторных венепункций в одном и том же месте.
* **Лечение:** Обратитесь к врачу. Лечение может включать применение противовоспалительных средств, антикоагулянтов и компрессионную терапию.

9. Советы по улучшению навыков взятия крови

Совершенствование навыков взятия крови требует постоянной практики и обучения. Вот несколько советов, которые помогут вам улучшить свои навыки:

* **Практика:** Практикуйтесь как можно чаще, чтобы улучшить свою технику.
* **Обучение:** Посещайте курсы и тренинги по взятию крови, чтобы узнать о новых методах и технологиях.
* **Наблюдение:** Наблюдайте за опытными коллегами, чтобы научиться новым приемам и избежать ошибок.
* **Обратная связь:** Просите обратную связь от коллег и пациентов, чтобы узнать, что вы делаете хорошо и что можно улучшить.
* **Самоанализ:** Анализируйте свои ошибки и старайтесь их не повторять.
* **Терпение:** Будьте терпеливы и не расстраивайтесь, если у вас не получается с первого раза. Совершенствование навыков требует времени и усилий.
* **Используйте симуляторы:** Используйте специальные симуляторы для отработки техники венепункции.
* **Изучайте анатомию:** Хорошее знание анатомии венозной системы поможет вам лучше ориентироваться при выборе места венепункции.

10. Заключение

Взятие крови – важная процедура, требующая тщательной подготовки, знания техники и соблюдения правил безопасности. Правильное выполнение процедуры обеспечивает точность результатов анализов, безопасность пациента и защиту медицинского персонала. Постоянное совершенствование навыков и учет возможных факторов, влияющих на результаты анализов, помогут вам стать опытным и компетентным специалистом в области взятия крови.

Следуя рекомендациям, представленным в этой статье, вы сможете значительно улучшить качество своей работы и минимизировать риск осложнений. Помните, что внимательность, аккуратность и забота о пациенте являются ключевыми факторами успеха в этой важной процедуре.