Décrypter le Test Cutané à la Tuberculine (TST): Guide Complet pour l’Interprétation

Le test cutané à la tuberculine (TST), également appelé test de Mantoux, est une méthode couramment utilisée pour déterminer si une personne a été infectée par la bactérie *Mycobacterium tuberculosis*, responsable de la tuberculose (TB). Il est important de noter que le TST indique seulement la présence d’une infection, qu’elle soit latente (dormante) ou active (maladie). Il ne permet pas de distinguer entre les deux. Un résultat positif au TST nécessite des investigations supplémentaires, telles qu’une radiographie pulmonaire et des examens de crachats, pour déterminer si la personne est atteinte de la tuberculose active et contagieuse.

Ce guide exhaustif vous fournira les informations nécessaires pour comprendre le TST, son administration, et surtout, son interprétation correcte. Une interprétation précise est cruciale pour un diagnostic et une prise en charge adéquats.

Comprendre le Test Cutané à la Tuberculine (TST)

Le TST repose sur le principe de l’hypersensibilité retardée. Lorsqu’une personne a été infectée par *Mycobacterium tuberculosis*, son système immunitaire développe une sensibilité à certaines protéines bactériennes, appelées tuberculines. Lors de l’injection de la tuberculine dans la peau, chez une personne sensibilisée, une réaction immunitaire locale se produit, entraînant une induration (un gonflement durci) à l’endroit de l’injection.

Ce qu’il faut retenir:

* But du TST: Détecter une infection tuberculeuse, pas la maladie active.
* Mécanisme: Réaction immunitaire à la tuberculine injectée.
* Résultat: Induration mesurable à l’endroit de l’injection.

Préparation au Test Cutané

Il n’y a pas de préparation particulière requise pour le patient avant le TST. Il est important d’informer le professionnel de santé de toute vaccination récente (en particulier contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole – ROR) ou de toute condition médicale sous-jacente, car cela pourrait affecter les résultats du test. Certaines conditions, telles qu’une infection virale ou une immunosuppression, peuvent donner un faux négatif.

Administration du Test Cutané (TST)

L’administration du TST doit être effectuée par un professionnel de santé qualifié (infirmier(ère), médecin, etc.). La technique d’injection est cruciale pour obtenir des résultats fiables.

Matériel nécessaire:

* Seringue à tuberculine avec une aiguille fine (27-gauge ou 30-gauge).
* Tuberculine (dérivé protéinique purifié – PPD) standardisée (5 unités de tuberculine [UT] de PPD).
* Alcool isopropylique pour désinfecter la peau.
* Gants.
* Règle millimétrique.
* Dossier du patient.

Procédure d’injection:

1. Préparation: Le professionnel de santé se lave les mains et enfile des gants.
2. Choix du site d’injection: La surface interne de l’avant-bras est généralement utilisée. Évitez les zones présentant des cicatrices, des lésions cutanées ou des veines visibles.
3. Désinfection: Nettoyez la peau avec de l’alcool isopropylique et laissez sécher complètement.
4. Injection: Tirez la peau de l’avant-bras tendue. Insérez l’aiguille à un angle de 5 à 15 degrés, juste sous la surface de la peau. Injectez lentement 0,1 ml de PPD, en veillant à créer une petite papule (une petite bosse surélevée) d’environ 6 à 10 mm de diamètre. Si aucune papule ne se forme, l’injection a été effectuée trop profondément et le test doit être répété sur un autre site.
5. Retrait de l’aiguille: Retirez l’aiguille doucement et ne massez pas la zone d’injection. Un léger saignement peut se produire, mais cela est normal.
6. Instructions au patient: Demandez au patient de ne pas gratter, frotter ou recouvrir la zone d’injection. Il est important de laisser la zone à l’air libre. Informez-le qu’il doit revenir dans 48 à 72 heures pour la lecture des résultats.
7. Documentation: Enregistrez la date et l’heure de l’injection, le site d’injection, le nom du fabricant du PPD, le numéro de lot, la dose administrée et le nom du professionnel de santé qui a effectué l’injection dans le dossier du patient.

Lecture et Interprétation du Test Cutané (TST)

La lecture du TST doit être effectuée 48 à 72 heures après l’injection. La lecture consiste à mesurer le diamètre transversal de l’induration (la zone surélevée et durcie), et non pas le diamètre de la rougeur (érythème) qui peut entourer l’induration. Seule l’induration est significative pour l’interprétation.

Matériel nécessaire:

* Règle millimétrique.
* Stylo ou marqueur (pour marquer les bords de l’induration).
* Bon éclairage.

Procédure de lecture:

1. Identification de l’induration: Palpez délicatement la zone d’injection pour identifier les bords de l’induration. Il peut être utile de marquer les bords avec un stylo ou un marqueur, en palpant de nouveau après avoir marqué pour s’assurer de la précision.
2. Mesure du diamètre: Placez la règle millimétrique transversalement à l’avant-bras et mesurez le diamètre de l’induration en millimètres. Mesurez le diamètre le plus grand, même s’il n’est pas parfaitement circulaire.
3. Documentation: Enregistrez la date et l’heure de la lecture, le diamètre de l’induration en millimètres et le nom du professionnel de santé qui a effectué la lecture dans le dossier du patient.

Interprétation des résultats:

L’interprétation du TST dépend de plusieurs facteurs, notamment le diamètre de l’induration, les facteurs de risque du patient et son statut immunitaire. Les seuils d’induration pour considérer un test comme positif varient en fonction de ces facteurs. Voici les seuils généralement utilisés:

* Induration ≥ 5 mm est considérée comme positive chez:
* Personnes vivant avec le VIH.
* Personnes ayant eu un contact récent avec une personne atteinte de tuberculose active.
* Personnes présentant des anomalies radiographiques suggérant une tuberculose ancienne et non traitée.
* Personnes ayant subi une transplantation d’organe.
* Personnes sous immunosuppresseurs (par exemple, corticostéroïdes à forte dose, inhibiteurs du TNF-alpha).

* Induration ≥ 10 mm est considérée comme positive chez:
* Personnes issues de pays à forte prévalence de tuberculose.
* Personnes s’injectant des drogues illicites.
* Personnes travaillant ou résidant dans des environnements à haut risque (par exemple, prisons, centres d’hébergement pour sans-abri, hôpitaux).
* Personnes atteintes de certaines conditions médicales (par exemple, diabète, insuffisance rénale chronique, silicose, leucémie, lymphome, cancer de la tête et du cou).
* Enfants de moins de 4 ans.
* Enfants et adolescents exposés à des adultes à haut risque.

* Induration ≥ 15 mm est considérée comme positive chez:
* Personnes ne présentant aucun facteur de risque connu de tuberculose.

Interprétation en résumé:

* Négatif: Induration inférieure aux seuils mentionnés ci-dessus, compte tenu des facteurs de risque du patient.
* Positif: Induration égale ou supérieure aux seuils mentionnés ci-dessus, compte tenu des facteurs de risque du patient.

Exemples d’interprétation:

* Patient vivant avec le VIH avec une induration de 6 mm: Test positif.
* Patient sans facteur de risque connu avec une induration de 8 mm: Test négatif.
* Enfant de 3 ans avec une induration de 11 mm: Test positif.
* Travailleur de la santé avec une induration de 9 mm: Test négatif (mais une surveillance régulière est recommandée).

Faux Positifs et Faux Négatifs

Il est important de connaître les situations qui peuvent entraîner des faux positifs ou des faux négatifs au TST.

Faux positifs:

* Vaccination par le BCG (Bacille de Calmette-Guérin): Le BCG est un vaccin contre la tuberculose utilisé dans de nombreux pays. Il peut entraîner une réaction positive au TST, même en l’absence d’infection par *Mycobacterium tuberculosis*. L’influence du BCG sur le TST diminue avec le temps, mais peut persister pendant plusieurs années.
* Infection par d’autres mycobactéries: Certaines mycobactéries non tuberculeuses peuvent provoquer une réaction croisée avec la tuberculine, entraînant un faux positif.
* Erreur d’interprétation: Une lecture incorrecte, par exemple en mesurant la rougeur au lieu de l’induration, peut conduire à un faux positif.
* Effet booster: Des tests TST répétés peuvent provoquer une augmentation de la réaction immunitaire chez les personnes précédemment infectées (même il y a longtemps) ou vaccinées par le BCG, donnant un résultat faussement positif lors d’un test ultérieur.

Faux négatifs:

* Anergie: Une incapacité du système immunitaire à réagir à la tuberculine. Cela peut survenir chez les personnes immunodéprimées (par exemple, VIH/SIDA, traitement immunosuppresseur, malnutrition sévère), les personnes âgées et les personnes atteintes de certaines maladies (par exemple, sarcoïdose).
* Infection récente: La réaction immunitaire à la tuberculine peut prendre plusieurs semaines à se développer après l’infection. Un TST effectué trop tôt après l’exposition peut être négatif.
* Vaccination récente avec des vaccins vivants atténués: La vaccination récente contre la rougeole, les oreillons ou la rubéole (ROR) peut temporairement supprimer la réaction immunitaire au TST.
* Erreur d’administration: Une injection incorrecte de la tuberculine (par exemple, injection trop profonde) peut entraîner un faux négatif.
* Tuberculose disséminée sévère: Dans de rares cas, une tuberculose disséminée sévère peut entraîner une anergie et donc un faux négatif.

Que faire après un Test Cutané Positif ?

Un TST positif ne signifie pas que la personne est atteinte de tuberculose active. Cela signifie qu’elle a été infectée par *Mycobacterium tuberculosis* à un moment donné. Il est essentiel de procéder à des investigations supplémentaires pour déterminer si l’infection est latente ou active.

Étapes à suivre après un TST positif:

1. Radiographie pulmonaire: Une radiographie pulmonaire est réalisée pour rechercher des signes de tuberculose active (par exemple, cavités, infiltrats) ou de tuberculose ancienne (par exemple, cicatrices).
2. Examen de crachats: Si la radiographie pulmonaire est anormale et suggère une tuberculose active, des échantillons de crachats sont prélevés pour être analysés à la recherche de la bactérie *Mycobacterium tuberculosis*. L’examen de crachats comprend généralement un frottis de crachats (examen microscopique) et une culture de crachats (mise en culture des bactéries pour identification).
3. Évaluation clinique: Le médecin effectuera une évaluation clinique complète pour rechercher des symptômes de tuberculose active, tels que toux persistante, fièvre, sueurs nocturnes, perte de poids inexpliquée et fatigue.
4. Test IGRA (Interferon-Gamma Release Assay): Dans certains cas, un test IGRA peut être utilisé comme alternative ou en complément du TST. Les tests IGRA sont des tests sanguins qui mesurent la réponse immunitaire du corps à *Mycobacterium tuberculosis*. Ils sont moins susceptibles d’être affectés par la vaccination par le BCG que le TST.

Traitement:

* Tuberculose active: Si la tuberculose active est confirmée, un traitement antibiotique est nécessaire pour éliminer la bactérie et prévenir la propagation de la maladie. Le traitement de la tuberculose active dure généralement 6 à 9 mois et nécessite une surveillance médicale régulière.
* Tuberculose latente: Si la radiographie pulmonaire est normale et que l’examen de crachats est négatif, la personne est considérée comme ayant une tuberculose latente. Le traitement de la tuberculose latente vise à prévenir le développement de la tuberculose active. Il consiste généralement en une cure d’isoniazide (INH) pendant 6 ou 9 mois, ou une cure plus courte de rifampicine ou de rifapentine. La décision de traiter la tuberculose latente dépend de plusieurs facteurs, notamment le risque de développer une tuberculose active, les avantages potentiels du traitement et les risques d’effets secondaires des médicaments.

Avantages et Inconvénients du TST

Avantages:

* Coût relativement faible: Le TST est moins coûteux que les tests IGRA.
* Facile à administrer: L’administration du TST est relativement simple et ne nécessite pas d’équipement sophistiqué.
* Longue histoire d’utilisation: Le TST est utilisé depuis de nombreuses années et son efficacité est bien documentée.

Inconvénients:

* Nécessite deux visites: Le patient doit revenir pour la lecture des résultats 48 à 72 heures après l’injection.
* Subjectivité de la lecture: La lecture du TST est subjective et peut varier d’un lecteur à l’autre.
* Influence du BCG: La vaccination par le BCG peut entraîner des faux positifs.
* Faux négatifs: L’anergie et d’autres facteurs peuvent entraîner des faux négatifs.
* Effet booster: Des tests TST répétés peuvent donner des résultats faussement positifs.

Tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assays) comme alternative au TST

Les tests IGRA sont des tests sanguins qui mesurent la réponse immunitaire du corps à *Mycobacterium tuberculosis* en mesurant la quantité d’interféron-gamma (IFN-γ) libérée par les cellules immunitaires en réponse à des antigènes spécifiques de la tuberculose.

Avantages des tests IGRA par rapport au TST:

* Moins affectés par la vaccination par le BCG: Les tests IGRA utilisent des antigènes spécifiques de *Mycobacterium tuberculosis* qui ne sont pas présents dans le vaccin BCG, ce qui réduit le risque de faux positifs chez les personnes vaccinées par le BCG.
* Nécessitent une seule visite: Les tests IGRA sont effectués sur un échantillon de sang unique et ne nécessitent pas que le patient revienne pour une lecture.
* Plus objectifs: Les tests IGRA sont des tests de laboratoire standardisés qui sont moins sujets à la subjectivité que la lecture du TST.

Inconvénients des tests IGRA par rapport au TST:

* Coût plus élevé: Les tests IGRA sont plus coûteux que le TST.
* Nécessitent un laboratoire: Les tests IGRA doivent être effectués dans un laboratoire et nécessitent un équipement spécialisé.
* Disponibilité limitée: Les tests IGRA ne sont pas disponibles dans tous les établissements de santé.

Conclusion

Le test cutané à la tuberculine (TST) reste un outil important pour le dépistage de l’infection tuberculeuse. Cependant, il est crucial de comprendre les limites du test, les facteurs qui peuvent influencer les résultats et les étapes à suivre après un test positif. Une interprétation correcte, tenant compte des facteurs de risque du patient et des seuils d’induration appropriés, est essentielle pour une prise en charge adéquate. Dans certains cas, les tests IGRA peuvent être une alternative plus précise au TST, en particulier chez les personnes vaccinées par le BCG ou celles qui ont un risque élevé de faux positifs. En fin de compte, la décision d’utiliser le TST ou un test IGRA doit être prise en fonction de la situation clinique du patient, de la disponibilité des tests et des ressources disponibles.

Ce guide complet a pour but de vous fournir les connaissances nécessaires pour comprendre et interpréter le test cutané à la tuberculine. Cependant, il ne remplace pas l’avis d’un professionnel de santé qualifié. Si vous avez des questions ou des préoccupations concernant la tuberculose ou le TST, veuillez consulter votre médecin.

Glossaire des Termes Clés

* Tuberculose (TB): Maladie infectieuse causée par la bactérie *Mycobacterium tuberculosis*, affectant le plus souvent les poumons, mais pouvant atteindre d’autres organes.
* Mycobacterium tuberculosis: La bactérie responsable de la tuberculose.
* TST (Test Cutané à la Tuberculine): Test utilisé pour détecter une infection par *Mycobacterium tuberculosis* en injectant de la tuberculine sous la peau.
* PPD (Dérivé Protéinique Purifié): Substance utilisée dans le TST contenant des protéines de *Mycobacterium tuberculosis*.
* Induration: Zone surélevée et durcie à l’endroit de l’injection du TST, indiquant une réaction immunitaire.
* Érythème: Rougeur de la peau.
* Vaccin BCG (Bacille de Calmette-Guérin): Vaccin contre la tuberculose, utilisé dans de nombreux pays.
* IGRA (Interferon-Gamma Release Assay): Test sanguin alternatif au TST, mesurant la libération d’interféron-gamma en réponse à des antigènes de la tuberculose.
* Tuberculose latente: Infection par *Mycobacterium tuberculosis* sans symptômes de la maladie active.
* Tuberculose active: Maladie de la tuberculose avec symptômes et capacité de transmission.
* Anergie: Incapacité du système immunitaire à réagir à un antigène, comme la tuberculine.
* Effet Booster: Augmentation de la réaction immunitaire lors de tests TST répétés.
* Infection croisée: Réaction à des antigènes similaires de différentes espèces de bactéries, pouvant conduire à des faux positifs.

Ressources Utiles

* Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : www.who.int
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC) : www.cdc.gov
* Votre médecin traitant

Ce guide a été rédigé à des fins informatives et ne doit pas être considéré comme un avis médical professionnel. Consultez toujours un professionnel de santé qualifié pour un diagnostic et un traitement adaptés à votre situation.