Трахеостомия: Полное Руководство по Выполнению Процедуры

Трахеостомия – хирургическая процедура, заключающаяся в создании отверстия в трахее. Это отверстие, называемое стомой, обеспечивает альтернативный путь для дыхания, когда естественные дыхательные пути заблокированы или не функционируют должным образом. Трахеостомия может быть временной или постоянной, в зависимости от основной причины ее проведения. В данной статье мы подробно рассмотрим показания к трахеостомии, необходимое оборудование, пошаговую инструкцию по выполнению процедуры, возможные осложнения и уход за трахеостомой.

Показания к Трахеостомии

Трахеостомия может быть необходима в различных клинических ситуациях, когда нарушена проходимость верхних дыхательных путей или требуется длительная поддержка вентиляции. Основные показания включают:

* **Обструкция верхних дыхательных путей:**
* Опухоли гортани или трахеи.
* Инородные тела в дыхательных путях.
* Травмы лица и шеи, приводящие к отеку и сдавлению дыхательных путей.
* Врожденные аномалии дыхательных путей.
* Тяжелые инфекции, такие как эпиглоттит или ларинготрахеобронхит, вызывающие отек и обструкцию.
* **Необходимость длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ):**
* Хронические респираторные заболевания, такие как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или кистозный фиброз.
* Нейромышечные заболевания, приводящие к слабости дыхательных мышц, такие как боковой амиотрофический склероз (БАС) или мышечная дистрофия.
* Травмы спинного мозга, вызывающие паралич дыхательных мышц.
* Коматозные состояния, требующие длительной поддержки дыхания.
* **Трахеомаляция:**
* Размягчение хрящей трахеи, приводящее к ее спадению и затруднению дыхания.
* **Трахеоэзофагеальный свищ:**
* Аномальное соединение между трахеей и пищеводом, приводящее к аспирации пищи в дыхательные пути.
* **Улучшение гигиены дыхательных путей:**
* Пациенты с нарушением кашлевого рефлекса или трудностями с отхаркиванием мокроты, например, после инсульта или при тяжелых неврологических заболеваниях.

Необходимое Оборудование для Трахеостомии

Перед выполнением трахеостомии необходимо подготовить все необходимое оборудование и убедиться в его исправности. Основной набор инструментов включает:

* **Трахеостомический набор:** Содержит трахеостомическую трубку (различных размеров), обтуратор (для введения трубки), внутреннюю канюлю (для очистки), фиксатор трубки (лента или ремешок).
* **Хирургический набор:** Скальпель, зажимы (Клеммера, Кохера), ножницы, пинцеты (анатомические, хирургические), иглодержатель, шовный материал.
* **Анестезиологическое оборудование:** Аппарат ИВЛ, ларингоскоп, эндотрахеальная трубка (для интубации, если необходимо), мешок Амбу, кислородный баллон.
* **Мониторинговое оборудование:** ЭКГ, пульсоксиметр, капнограф (для контроля уровня CO2).
* **Аспиратор:** Для удаления секрета из дыхательных путей.
* **Антисептики:** Раствор повидон-йода или хлоргексидина для обработки операционного поля.
* **Стерильные салфетки и бинты:** Для осушения и защиты операционной раны.
* **Местные анестетики:** Лидокаин или бупивакаин (для инфильтрационной анестезии).
* **Шприцы и иглы:** Для введения анестетиков.
* **Перчатки, маски, шапочки и халаты:** Для соблюдения асептики.

Пошаговая Инструкция по Выполнению Трахеостомии

Трахеостомия – сложная хирургическая процедура, требующая тщательной подготовки и соблюдения всех правил асептики. Выполнять ее должен квалифицированный хирург или реаниматолог. Опишем пошагово алгоритм выполнения плановой хирургической трахеостомии:

**1. Подготовка пациента:**

* **Информированное согласие:** Получите письменное согласие пациента на проведение процедуры, объяснив ему суть, риски и возможные осложнения трахеостомии. Если пациент не в состоянии дать согласие (например, находится в коме), получите согласие от его законного представителя.
* **Премедикация:** Введите пациенту седативные и анальгетические препараты для уменьшения тревоги и боли. Обсудите с анестезиологом выбор препаратов и дозировку.
* **Положение пациента:** Уложите пациента на спину с валиком под плечами для разгибания шеи. Это облегчит доступ к трахее. Зафиксируйте голову пациента, чтобы предотвратить ее движения во время операции.
* **Обработка операционного поля:** Широко обработайте кожу шеи антисептическим раствором (например, повидон-йодом или хлоргексидином). Начните обработку от центра к периферии, чтобы не загрязнить операционное поле.
* **Стерильное покрытие:** Накройте пациента стерильными простынями, оставив открытым только операционное поле.

**2. Анестезия:**

* **Местная анестезия:** Инфильтрируйте кожу и подлежащие ткани в месте предполагаемого разреза раствором местного анестетика (например, лидокаином с адреналином). Адреналин вызывает сужение сосудов, уменьшая кровотечение.
* **Общая анестезия:** В некоторых случаях, особенно у детей или при сложных операциях, может потребоваться общая анестезия. В этом случае, интубируйте пациента эндотрахеальной трубкой и подключите к аппарату ИВЛ.

**3. Разрез:**

* **Ориентиры:** Определите положение щитовидного хряща и перстневидного хряща. Разрез обычно делают между этими хрящами или непосредственно под перстневидным хрящом. Важно избегать повреждения щитовидной железы, расположенной ниже перстневидного хряща.
* **Техника разреза:** Выполните поперечный разрез кожи длиной 2-4 см. Поперечный разрез предпочтительнее, так как он обеспечивает лучший косметический результат и уменьшает риск образования рубцов. Вертикальный разрез можно использовать в экстренных ситуациях, когда требуется быстрый доступ к трахее.
* **Рассечение тканей:** Рассеките подкожную клетчатку и платизму (подкожную мышцу шеи). Будьте осторожны, чтобы не повредить передние яремные вены, расположенные по обе стороны от средней линии шеи. При необходимости, перевяжите и пересеките эти вены.

**4. Доступ к трахее:**

* **Разведение мышц:** Разведите срединные мышцы шеи (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы) в стороны, чтобы обнажить трахею. Используйте тупые крючки или ретракторы для удержания мышц в разведенном состоянии.
* **Визуализация трахеи:** Тщательно осмотрите трахею. Убедитесь, что она не смещена и нет никаких аномалий. Идентифицируйте перешеек щитовидной железы, расположенный над трахеей. При необходимости, отделите перешеек от трахеи и подшейте его к верхнему полюсу щитовидной железы, чтобы избежать кровотечения.

**5. Вскрытие трахеи:**

* **Пункция трахеи:** Введите иглу с шприцем в трахею между хрящевыми кольцами. Аспирируйте воздух, чтобы убедиться, что игла находится в просвете трахеи.
* **Разрез трахеи:** Выполните вертикальный или U-образный разрез трахеи между хрящевыми кольцами. Вертикальный разрез обеспечивает лучший доступ к трахее, но может увеличить риск стеноза трахеи. U-образный разрез (создание трахеостомического окна) уменьшает риск стеноза, но может быть технически сложнее.
* **Швы-держалки (опционально):** Наложите швы-держалки по обе стороны от разреза трахеи. Эти швы можно использовать для облегчения повторного введения трахеостомической трубки в случае ее случайного выпадения.

**6. Введение трахеостомической трубки:**

* **Выбор трубки:** Выберите трахеостомическую трубку подходящего размера. Размер трубки зависит от возраста и анатомических особенностей пациента. Обычно используют трубки с внутренним диаметром 7-8 мм для взрослых мужчин и 6-7 мм для взрослых женщин.
* **Введение трубки:** Введите трахеостомическую трубку в отверстие в трахее. Используйте обтуратор для облегчения введения трубки. После введения трубки, немедленно удалите обтуратор.
* **Проверка положения трубки:** Убедитесь, что трахеостомическая трубка находится в правильном положении. Проверьте наличие двустороннего дыхания над легкими. Используйте капнограф для подтверждения выдыхаемого CO2. При необходимости, выполните рентгенографию грудной клетки для визуализации положения трубки.

**7. Фиксация трахеостомической трубки:**

* **Фиксация лентой или ремешком:** Закрепите трахеостомическую трубку на шее пациента с помощью ленты или ремешка. Убедитесь, что лента или ремешок не слишком туго затянуты, чтобы не нарушить кровообращение в коже шеи. Между лентой и кожей шеи должен свободно проходить один палец.
* **Швы:** При необходимости, наложите несколько швов на кожу вокруг трахеостомической трубки для дополнительной фиксации.

**8. Завершение операции:**

* **Очистка раны:** Тщательно очистите операционную рану от крови и других загрязнений. Обработайте рану антисептическим раствором.
* **Стерильная повязка:** Наложите стерильную повязку на операционную рану.
* **Подключение к ИВЛ (при необходимости):** Если пациент нуждается в искусственной вентиляции легких, подключите трахеостомическую трубку к аппарату ИВЛ. Установите необходимые параметры вентиляции.

**9. Послеоперационный уход:**

* **Мониторинг:** Постоянно мониторируйте жизненно важные функции пациента (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, насыщение крови кислородом). Обращайте внимание на признаки осложнений, таких как кровотечение, инфекция или смещение трубки.
* **Аспирация секрета:** Регулярно аспирируйте секрет из трахеостомической трубки, чтобы предотвратить закупорку дыхательных путей. Используйте стерильный катетер для аспирации. Не вводите катетер слишком глубоко, чтобы не повредить слизистую оболочку трахеи.
* **Увлажнение:** Обеспечьте увлажнение вдыхаемого воздуха, чтобы предотвратить пересыхание слизистой оболочки трахеи и образование корок. Используйте увлажнитель воздуха или подогретый увлажненный кислород.
* **Уход за кожей:** Регулярно осматривайте кожу вокруг трахеостомической трубки на предмет раздражения, покраснения или инфекции. Очищайте кожу мягким мылом и водой. Используйте защитные мази или кремы для предотвращения раздражения кожи.
* **Замена трубки:** Замените трахеостомическую трубку через 5-7 дней после операции или при необходимости (например, при закупорке трубки или развитии инфекции). Замену трубки должен выполнять квалифицированный медицинский персонал.

Возможные Осложнения Трахеостомии

Трахеостомия – серьезная хирургическая процедура, которая может сопровождаться различными осложнениями. Осложнения могут быть ранними (возникающими в течение первых нескольких дней после операции) или поздними (возникающими через несколько недель или месяцев после операции).

**Ранние осложнения:**

* **Кровотечение:** Кровотечение из операционной раны или трахеи. Может потребовать перевязки сосудов или тампонады трахеи.
* **Пневмоторакс:** Попадание воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу легкого. Может потребовать дренирования плевральной полости.
* **Пневмомедиастинум:** Попадание воздуха в средостение (пространство между легкими). Обычно проходит самостоятельно, но может потребовать лечения, если вызывает сдавление органов средостения.
* **Повреждение трахеи или пищевода:** Может произойти во время вскрытия трахеи. Требует хирургического восстановления.
* **Инфекция:** Инфекция операционной раны или трахеобронхит. Требует назначения антибиотиков.
* **Смещение трахеостомической трубки:** Случайное выпадение или смещение трубки. Требует немедленного восстановления проходимости дыхательных путей и повторного введения трубки.
* **Под
кожная эмфизема:** Попадание воздуха под кожу в области операции, проявляющееся крепитацией (хрустом) при пальпации.

**Поздние осложнения:**

* **Стеноз трахеи:** Сужение трахеи в месте трахеостомы. Может потребовать хирургического лечения (трахеопластики).
* **Трахеоэзофагеальный свищ:** Аномальное соединение между трахеей и пищеводом. Может привести к аспирации пищи в дыхательные пути. Требует хирургического лечения.
* **Гранулемы:** Разрастание грануляционной ткани вокруг трахеостомы. Может вызывать затруднение дыхания. Требует удаления гранулем.
* **Трахеомаляция:** Размягчение хрящей трахеи в месте трахеостомы. Может приводить к ее спадению и затруднению дыхания. Требует хирургического лечения.
* **Хроническая инфекция:** Хронический трахеобронхит или пневмония. Требует длительного лечения антибиотиками.
* **Рубцовые изменения:** Образование грубых рубцов в области трахеостомы. Может приводить к косметическим дефектам.

Уход за Трахеостомой

Правильный уход за трахеостомой имеет решающее значение для предотвращения осложнений и обеспечения нормального дыхания пациента. Уход за трахеостомой включает следующие аспекты:

* **Регулярная аспирация секрета:** Аспирируйте секрет из трахеостомической трубки каждые 2-4 часа или при необходимости. Используйте стерильный катетер для аспирации. Не вводите катетер слишком глубоко, чтобы не повредить слизистую оболочку трахеи. Перед аспирацией, введите небольшое количество физиологического раствора в трахею для разжижения секрета.
* **Очистка внутренней канюли:** Очищайте внутреннюю канюлю трахеостомической трубки 2-3 раза в день. Снимите внутреннюю канюлю и промойте ее в растворе перекиси водорода или физиологическом растворе. Тщательно просушите канюлю перед установкой обратно в трахеостомическую трубку.
* **Увлажнение вдыхаемого воздуха:** Обеспечьте увлажнение вдыхаемого воздуха, чтобы предотвратить пересыхание слизистой оболочки трахеи и образование корок. Используйте увлажнитель воздуха или подогретый увлажненный кислород. Можно также использовать специальные тепловлагообменники (искусственные носы), которые устанавливаются на трахеостомическую трубку.
* **Уход за кожей вокруг трахеостомы:** Регулярно осматривайте кожу вокруг трахеостомической трубки на предмет раздражения, покраснения или инфекции. Очищайте кожу мягким мылом и водой. Используйте защитные мази или кремы для предотвращения раздражения кожи. Регулярно меняйте повязку вокруг трахеостомы.
* **Замена трахеостомической трубки:** Замените трахеостомическую трубку каждые 1-3 месяца или при необходимости (например, при закупорке трубки или развитии инфекции). Замену трубки должен выполнять квалифицированный медицинский персонал. Пациенты с трахеостомой должны всегда иметь запасную трубку подходящего размера.
* **Регулярные осмотры врача:** Пациенты с трахеостомой должны регулярно посещать врача (хирурга, пульмонолога, ЛОР-врача) для контроля состояния трахеостомы и своевременного выявления и лечения возможных осложнений.

Обучение пациента и родственников

Обучение пациента и его родственников правилам ухода за трахеостомой является неотъемлемой частью успешного лечения. Пациент и родственники должны знать:

* Как выполнять аспирацию секрета.
* Как очищать внутреннюю канюлю.
* Как ухаживать за кожей вокруг трахеостомы.
* Как менять трахеостомическую трубку (в экстренных ситуациях).
* Как распознавать признаки осложнений.
* Как действовать в случае неотложных ситуаций (например, при выпадении трубки или развитии дыхательной недостаточности).

Пациенту и родственникам следует предоставить письменные инструкции по уходу за трахеостомой и контактные телефоны медицинских работников, к которым можно обратиться в случае возникновения вопросов или проблем.

Заключение

Трахеостомия – важная хирургическая процедура, которая может спасти жизнь пациентам с нарушением проходимости дыхательных путей или требующим длительной искусственной вентиляции легких. Правильное выполнение трахеостомии и последующий уход за стомой имеют решающее значение для предотвращения осложнений и обеспечения нормального дыхания пациента. Важно помнить, что трахеостомия – это лишь часть комплексного лечения, и пациенты с трахеостомой нуждаются в постоянном наблюдении и поддержке со стороны медицинских работников и родственников.